Чи шкідливий тальк?

У четвер, 12 липня 2018 року окружний суд в Міссурі присудив компанію Джонсон і Джонсон до виплати компенсації у 4 мільярди 690 мільйонів доларів 22 жінкам, які захворіли раком яєчників, та їхнім родинам. Всі ці жінки використовували тальки для тіла[1] [2], які виробляла вищезгадана фірма[3]. Мабуть, власне у цей день переконання про те, що тальк викликає рак, посіло своє тверде місце у загальній свідомості. Позови до виробників тальку подало близько 20 000 осіб[4], більшість з них ці позови виграло. Апеляції адвокатів Джонсон і Джонсон результату не мали: всі рішення судів про компенсації залишилися у силі[5]. Так само не вдалося адвокатам спростувати твердження про те, що причиною раку був тальк. Але все ж таки: те, що тальк викликає рак – чи це правда, чи міф?

Ця історія почалася набагато раніше, майже за пів століття до судового процесу у Міссурі. Ще 1971 року «The Journal of Obstetrics and Gynaecology of the British Commonwealth» опублікував статтю групи вчених, які стверджували, що знайшли у злоякісних пухлинах яєчників та шийки матки частки тальку[6]. Вчені, звісно, не стверджували того, що тальк викликає рак; вони лише відмітили, що певна спорідненість тальку з азбестом (який був на той час вже доведеним канцерогеном[7]) вимагає додаткових досліджень на предмет безпечності першого. Це потягнуло за собою досить значне число дослідів, що намагалися встановити зв’язок між тальком та раком яєчників. Вчені, правда, доходили протилежних висновків: одні дослідження підтверджували те, що використання тальку підвищує ризик виникнення злоякісних пухлин[8], а інші – відкидали це твердження[9]. Як би там не було, а обережність перемогла. У XXI сторіччі Міжнародне агентство дослідження раку[10] класифікувало використання тальку у зоні геніталій як «можливо канцерогенне для людей» (при тому використання у зоні геніталій тальку, що містить азбест, це агентство кваліфікувало як «канцерогенне для людей», а от вдихання тальку з азбестом було визнано безпечним)[11] [12] [13] [14].

Те, яким чином саме тальк може викликати рак яєчників, досі невідомо. Всі досліди базувалися на «припущенні про зв’язок між тальком та раком яєчників через подібність раку яєчників до мезотеліом та хімічну спорідненість між тальком та азбестом, відомою причиною мезотеліом[15] [16]». Наразі найбільш розповсюдженою є гіпотеза доктора Даніеля Крамера. Він припускає, що коли жінки застосовують тальки у зоні геніталій, частки пудри мігрують до вагінального каналу і звідти потрапляють до яєчників. Коли вони залишаються у епітелії яєчників протягом довгого часу, вони спричиняють хронічне запалення, яке з часом перетворюється на рак[17]. Ця гіпотеза, правда, дає багато підстав для критики та не вважається надто переконливою[18]. Опоненти звертають увагу на те, що інші способи використання тальку (навіть у значних кількостях) не дають подібної картини; також досі не вдалося спричинити рак за допомогою тальку у піддослідних тварин[19] (правда, тут може мати значення тривалість впливу тальку: піддослідні миші та щури живуть максимум близько трьох років – і цього часу може бути просто не достатньо для того, щоб хронічне запалення перетворилося на злоякісну пухлину).

Варто зазначити, що азбест спричиняє рак саме таким шляхом – волокна азбесту потрапляють до слизових та ранять їх, викликаючи подразнення, яке з часом переростає у злоякісну пухлину. Отже, скоріше за все  загрозу у гігієнічних пудрах становить не тальк, а таки азбест[20]. Тим більше, що деякі родовища тальку містять його у досить значних кількостях[21]. Дослідження 1976 року (коли вчені тільки почали непокоїтися через можливий канцерогенний ефект тальків) показало, що гігієнічні пудри можуть містити до 14% азбесту[22]; і навіть після того, як американські виробники зобов’язалися не використовувати для косметичних продуктів тальк з домішками азбесту – певні кількості канцерогенного мінералу у тальках все ж таки знаходили[23]. А на відміну від тальку, зв’язок між азбестом і раком було недвозначно підтверджено як статистично, так і на підставі експериментів над тваринами – азбест безсумнівно спричиняв рак у щурів, мишей та хом’ячків[24].

Зрештою (на хвилі судових процесів що до тальку), у 2019 році група американських дослідників вирішила взятися до справи серйозно: результатом стало грандіозне дослідження, яке базувалося на інформації, зібраній про 252 745 жінок[25] [26]. Висновок був чітким: «… статистично значимого зв’язку між використанням пудри у зоні геніталій та випадками раку яєчників немає». Але не певним, бо – за оцінкою авторів статті  – «…це дослідження може бути недостатнім щоб ідентифікувати невелике зростання ризику».[27] Тож справа досі залишається відкритою – принаймні для прибічників гіпотези про те, що тальк спричиняє рак.

Які можна зробити висновки?

Причинно-наслідковий зв’язок між використанням тальку та раком яєчників або шийки матки – дуже непевний. Більшість досліджень, цитованих на підтримку гіпотези про зв’язок тальку з раком, викликають досить багато питань. По-перше, у більшості випадків вчені не повідомляють про марку вживаного тальку[28], його хімічний склад та про наявність (або відсутність) у пудрі азбесту. Багато американських досліджень взагалі ігнорують можливість наявності азбесту у тальках – бо від 1976 року виробники ніби відмовилися від використання тальків, що містять азбест[29]. Але не зважаючи на це під час судових процесів адвокати стверджували, що пудри Джонсон і Джонсон містили в собі азбест[30] [31] [32] [33] [34]! І це не голослівні ствердження, а досить обґрунтовані заяви, що спираються на дослідження цілком авторитетних організацій (U.S. Food and Drug Administration, U.S. Public Interest Research Group)[35] [36] [37]. Тож насправді достеменно не відомо, чи пов’язане використання тальку з раком: бо просто не зрозуміло які саме складові гігієнічних пудр впливають на результати досліджень. По-друге, у значній частині досліджень не враховувалися інші можливі фактори ризику (триб життя, дієта, бездітність, спадковість, час настання менопаузи тощо[38] [39] [40] [41] [42]). По-третє, інколи у дослідженнях ігноруються дані, які не підтверджують зв’язок тальку з раком (наприклад, дані отримані у дослідженнях, що проводилися у медичних закладах, які «…показують відсутність зв’язку між використанням тальку та ризиком раку яєчників»[43]). По-четверте, певна частина досліджень «можуть бути упередженими через те, що вони часто полягають на особистих спогадах про використання тальку багатьма роками раніше»[44]. По-п’яте, критики гіпотези про те, що тальк викликає рак, звертають увагу на відсутність даних про зв’язок ймовірності виникнення раку та кількості використаного тальку[45] – але це, як здається, претензія суто академічна: досить складно виміряти кількість тальку, висипаного на тіло протягом десятків років, не кажучи вже про кількість тальку, що потрапив до вагінального каналу (справу ускладнює ще й те, що на цю останню кількість впливають ще й додаткові фактори – наприклад, фаза менструального циклу)[46] [47]. Наслідком цього у більшості досліджень відсутнє пряме твердження про те, що тальк спричиняє рак яєчників. Зазвичай формулювання досить обережні – наприклад, що «…дослідження дає певну підтримку гіпотезі, що … використання тальку асоціюється зі збільшенням ризику епітеліального раку яєчників»[48].[49]

Здається, що навіть у випадку, коли тальк містить частки азбесту, ймовірність того, що він спричинить появу пухлини є досить низькою. Ймовірність захворіти на епітеліальний рак яєчників протягом життя становить для пересічної жінки близько 2,5% за песимістичною оцінкою[50] (або – більш обґрунтовано – 1,3% у США[51]). Для легкості порівняння: за даними американського Національного інституту раку, рак яєчників щороку викривають приблизно у 0,1% населення; правда це без розрізнення статі: тобто можна досить обґрунтовано припустити, що це буде (дуже приблизно) 0,2% від населення жіночої статі[52]. При цьому помирає від раку яєчників що року близько  0,06% американців[53]. Процент загиблих щороку у ДТП становить близько 0,1%[54]; від судинно-серцевих захворювань – близько 0,2%[55].

Також ймовірність того, що тальк (навіть з азбестом) спричинить рак яєчників або шийки матки, сильно залежить від частоти використання тальку[56] – ті жінки, що були позивачками у процесах проти Джонсон і Джонсон, використовували тальк ледь не щоденно десятиріччями. Так само й досліди, які стверджують про зв’язок між використанням тальків та раком знаходять цей зв’язок в основному у випадках довготривалого й регулярного використання тальків (наприклад, у одному з них йдеться про кількість застосувань тальку однією особою близько 3600 разів – це значить щоденно й протягом приблизно десяти років[57]).

Заклики до обережності стосовно використання тальку зазвичай викликані бажанням перестрахуватися. Як добре висловили це автори одного з досліджень (скерованого скоріше проти використання тальку): «Дослідження надає мало біологічних або експериментальних доказів на підтримку зв’язку між використанням талькової пудри та ризиком [виникнення] раку яєчників. Однак, зважаючи на те, що знахідки у епідеміологічних дослідженнях (з цим дослідженням включно) наштовхують на деякі, хоч і непевні, висновки що до [зв’язку] талькової пудри та епітеліального раку яєчників[58], користувачам варто дотримуватись обережності, зменшуючи або виключаючи використання [тальку]. У цьому випадку краще звернутися до принципу попереднього забезпечення, особливо зважаючи, що ми маємо справу з серйозною формою раку, звичайно пов’язаною з поганим прогнозом та з відсутністю на даний момент ефективних засобів захисту, стійким рівнем кількості випадків протягом останньої чверті сторіччя та відсутністю перспектив появи ефективної терапії. На відміну від інших форм небезпечного впливу оточуючого середовища, впливу талькових пудр легко можна уникнути»[59]. Загалом же зараз взяла верх точка зору, озвучена у досить давньому, але великому за обсягом даних мета-дослідженні: «Доступні зі спостережень дані не підтверджують наявність причинно-наслідкового зв’язку між довгостроковим використанням тальку та зростанням ризику епітеліального раку яєчників. Упередження при відборі [даних] та неконтрольоване змішування [даних] можуть зробити внесок у позитивну асоціацію [між використанням тальку та раком яєчників], яку можна спостерігати у попередніх епідеміологічних дослідах»[60] [61] [62].

Отже, судячи з усього несистематичне використання тальку у зоні бікіні є досить безпечним – набагато безпечнішим за паління, вживання алкоголю або за сонячні ванни (фактори, які Міжнародне агентство дослідження раку впевнено класифікує як «канцерогенні», а не як «можливо канцерогенні»[63] [64]). Або цілком безпечним – якщо ви напевно знаєте звідки походить сировина. Тим не менше, здається, що від регулярного, щоденного використання тальків та пудр, вироблених на основі тальку, варто утримуватись. Можна спробувати замінити тальк речовинами-аналогами (кукурудзяний або рисовий крохмаль, вівсяна мука, каолін, харчова сода), але якщо теорія доктора Крамера вірна – то ці речовини цілком можуть спричиняти такий самий ефект, як і тальк[65]. Тож поки що складно говорити про якісь причини для занепокоєння, пов’язані саме з тальками. Що ж до використання гігієнічних пудр у інтимній зоні взагалі… що ж, і тут спрацьовує золоте правило: все добре, що в міру.

[1] Конкретними звинуваченими продуктами були Baby Powder та Shower to Shower.

[2] https://edition.cnn.com/2018/07/13/health/4-69-billion-verdict-johnson–johnson-talcum-powder/index.html

[3] https://www.nytimes.com/2018/07/12/business/johnson-johnson-talcum-powder.html

[4] https://www.bbc.com/news/business-57322979

[5] https://www.bbc.com/news/business-57322979

[6] W. J. Henderson, C. A. F. Joslin, A. C. Turnbull, K. Griffitths, «Talc and carcinoma of the ovary and cervix»; «The Journal of Obstetrics and Gynaecology of the British Commonwealth», March 1971. Vol. 78. pp. 266-272.

[7] https://www.cancer.org/cancer/cancer-causes/asbestos.html

[8] Наприклад: Ross Penninkilampi, Guy D.Eslick, «Perineal Talc Use and Ovarian Cancer. A Systematic Review and Meta-Analysis»; «Epidemiology», January 2018. Vol. 29, Issue 1. pp. 41-49.

[9] Наприклад: Serena C. Houghton, Katherine W. Reeves, Susan E. Hankinson, Lori Crawford, Dorothy Lane, Jean Wactawski-Wende, Cynthia A. Thomson, Judith K. Ockene, Susan R. Sturgeon, «Perineal Powder Use and Risk of Ovarian Cancer»; «Journal of the National Cancer Institute», September 2014. Vol. 106(9): dju208.

[10] https://iarc.who.int

[11] https://edition.cnn.com/2018/07/13/health/4-69-billion-verdict-johnson–johnson-talcum-powder/index.html

[12] https://www.cancer.org/cancer/cancer-causes/talcum-powder-and-cancer.html

[13] «IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, vol. 42 : Silica and Sorne Silicates», 10-17 June 1986, pp. 185-225.

[14] «IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, vol. 93 : Carbon Black, Titanium Dioxide, and Talc», 7–14 February 2006, pp. 277-415.

[15] D. W. Cramer, W. R. Welch, R. E. Scully, C. A. Wojciechowski, «Ovarian cancer and talc: a case-control study»; «Cancer», July 15, 1982; Vol. 50(2), pp. 372-376.

[16] Ronald E. Gordon, Sean Fitzgerald, James Millette, «Asbestos in commercial cosmetic talcum powder as a cause of mesothelioma in women»; «International Journal of Occupational and Environmental Health», October 2014, Vol. 20(4), pp. 318–332.

[17] Cramer D. W., Liberman R. F., Titus-Ernstoff L., et al., «Genital talc exposure and risk of ovarian cancer»; «International Journal of Cancer», 1999. Vol. 81(3), pp. 351–356.

[18] Joshua E. Muscat, Michael S. Huncharek, «Perineal talc use and ovarian cancer: a critical review»; «European Journal of Cancer Prevention», April 2008. Vol. 17(2), pp. 139-46.

[19] «IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, vol. 42 : Silica and Sorne Silicates», 10-17 June 1986, pp. 199-205.

[20] https://www.cancer.org/cancer/cancer-causes/asbestos.html

[21] https://www.asbestos.com/products/talcum-powder/

[22] A. N. Rohl, A. M. Langer, I. J. Selikoff, A. Tordini, R. Klimentidis, D. R. Bowes, D. L. Skinner, «Consumer talcums and powders: Mineral and chemical characterization»; «Journal of Toxicology and Environmental Health», 1976. Volume 2, pp. 255-284.

[23] Наприклад, Ronald E. Gordon, Sean Fitzgerald, James Millette, «Asbestos in commercial cosmetic talcum powder as a cause of mesothelioma in women»; «International Journal of Occupational and Environmental Health», October 2014. Volume 20(4), pp. 318-332.

[24] «IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, vol. 14 : Asbestos», 14- 1 7 December 1976, pp. 42-72.

[25] https://www.npr.org/sections/health-shots/2020/01/07/794386909/study-finds-talcum-powder-not-likely-a-risk-for-ovarian-cancer

[26] https://www.ajmc.com/view/jama-study-finds-no-link-between-talc-powder-ovarian-cancer

[27] O’Brien K. M., Tworoger S. S., Harris H. R., et al., «Association of Powder Use in the Genital Area With Risk of Ovarian Cancer»; «Journal of the American Medical Association», 2020. Vol. 323(1), pp. 49–59.

[28] Курйозно, але в одному мета-дослідженні про зв’язок тальку з раком (Kathryn L. Terry, Stalo Karageorgi, Yurii B. Shvetsov, et al., «Genital powder use and risk of ovarian cancer: a pooled analysis of 8,525 cases and 9,859 controls»; «Cancer prevention research (Philadelphia, Pa.)», August 2013. Vol. 6(8), pp. 811–821.) навіть відмічається, що не всі досліджені пудри містили тальк!

[29] https://www.cancer.org/cancer/cancer-causes/talcum-powder-and-cancer.html

[30] https://edition.cnn.com/2018/07/13/health/4-69-billion-verdict-johnson–johnson-talcum-powder/index.html

[31] https://www.lanierlawfirm.com/st-louis-jury-returns-4-69-billion-verdict-in-first-trial-linking-baby-powder-asbestos-and-ovarian-cancer/

[32] https://www.drugwatch.com/talcum-powder/lawsuits/

[33] https://www.reuters.com/investigates/special-report/johnsonandjohnson-cancer/

[34] https://www.nytimes.com/2018/12/14/business/baby-powder-asbestos-johnson-johnson.html

[35] https://www.drugwatch.com/talcum-powder/lawsuits/

[36] https://www.drugwatch.com/talcum-powder/mesothelioma/

[37] https://www.cbsnews.com/news/study-asbestos-claires-makeup-products-marketed-to-teens/

[38] Daniel W. Cramer, George B. Hutchison, William R. Welch, Robert E. Scully, Kenneth J. Ryan, «Determinants of ovarian cancer risk. I. Reproductive experiences and family history»; «Journal of the National Cancer Institute», October 1983. Vol. 71(4): pp. 711-716.

[39] Daniel W. Cramer, William R. Welch, «Determinants of ovarian cancer risk. II. Inferences regarding pathogenesis»; «Journal of the National Cancer Institute», October 1983. Vol. 71(4): pp. 717-721.

[40] M. Booth, V. Beral, P. Smith, «Risk factors for ovarian cancer: a case-control study»; «British Journal of Cancer», October 1989. Vol. 60: pp. 592–598.

[41] https://targetovariancancer.org.uk/about-ovarian-cancer/risk

[42] https://www.cancer.gov/types/ovarian/hp/ovarian-prevention-pdq#link/_220_toc

[43] Michael Huncharek, J. F. Geschwind, Bruce Kupelnick, «Perineal application of cosmetic talc and risk of invasive epithelial ovarian cancer: a meta-analysis of 11,933 subjects from sixteen observational studies»; «Anticancer Research», Mar-Apr 2003. Vol. 23(2C): pp. 1955-60.

[44] https://www.cancer.org/cancer/cancer-causes/talcum-powder-and-cancer.html

[45] Наприклад: Joshua E. Muscat, Michael S. Huncharek, «Perineal talc use and ovarian cancer: a critical review»; «European Journal of Cancer Prevention», April 2008. Vol. 17(2), pp. 139-46.

[46] Cramer D. W., Liberman R. F., Titus-Ernstoff L., et al., «Genital talc exposure and risk of ovarian cancer»; «International Journal of Cancer», 1999. Vol. 81(3), pp. 351–356.

[47] Kathryn L. Terry, Stalo Karageorgi, Yurii B. Shvetsov, et al., «Genital powder use and risk of ovarian cancer: a pooled analysis of 8,525 cases and 9,859 controls»; «Cancer prevention research (Philadelphia, Pa.)», August 2013. Vol. 6(8), pp. 811–821.

[48] Paul K. Mills, Deborah G. Riordan, Rosemary D. Cress, Heather A. Young, «Perineal talc exposure and epithelial ovarian cancer risk in the Central Valley of California»; «The International Journal of Cancer», November 2004. Vol. 112(3): pp. 458-64.

[49] M. Huncharek, J. Muscat, «Perineal talc use and ovarian cancer risk: a case study of scientific standards in environmental epidemiology»; «European Journal of Cancer Prevention», November 2011. Vol. 20(6): pp. 501-507.

[50] https://targetovariancancer.org.uk/about-ovarian-cancer/risk

[51] O’Brien K. M., Tworoger S. S., Harris H. R., et al., «Association of Powder Use in the Genital Area With Risk of Ovarian Cancer»; «Journal of the American Medical Association», 2020. Vol. 323(1), pp. 49–59.

[52] https://seer.cancer.gov/statfacts/html/ovary.html

[53] https://seer.cancer.gov/statfacts/html/ovary.html

[54] https://injuryfacts.nsc.org/motor-vehicle/historical-fatality-trends/deaths-and-rates/

[55] «Heart Disease and Stroke Statistics— 2021 Update: A Report From the American Heart Association» (https://www.heart.org/-/media/phd-files-2/science-news/2/2021-heart-and-stroke-stat-update/2021_heart_disease_and_stroke_statistics_update_whats_new.pdf?la=en)

[56] Cramer D. W., Liberman R. F., Titus-Ernstoff L., et al., «Genital talc exposure and risk of ovarian cancer»; «International Journal of Cancer», 1999. Vol. 81(3), pp. 351–356.

[57] Наприклад: Ross Penninkilampi, Guy D.Eslick, «Perineal Talc Use and Ovarian Cancer. A Systematic Review and Meta-Analysis»; «Epidemiology», January 2018. Vol. 29, Issue 1. pp. 41-49.

[58] «…given the suggestive though uncertain role of talcum powder and EOC found in epidemiologic studies».

[59] Paul K. Mills, Deborah G. Riordan, Rosemary D. Cress, Heather A. Young, «Perineal talc exposure and epithelial ovarian cancer risk in the Central Valley of California»; «The International Journal of Cancer», November 2004. Vol. 112(3): p. 464.

[60] Michael Huncharek, J. F. Geschwind, Bruce Kupelnick, «Perineal application of cosmetic talc and risk of invasive epithelial ovarian cancer: a meta-analysis of 11,933 subjects from sixteen observational studies»; «Anticancer Research», Mar-Apr 2003. Vol. 23(2C): pp. 1955-60.

[61] M. Huncharek, J. Muscat, «Perineal talc use and ovarian cancer risk: a case study of scientific standards in environmental epidemiology»; «European Journal of Cancer Prevention», November 2011. Vol. 20(6): pp. 501-507.

[62] O’Brien K. M., Tworoger S. S., Harris H. R., et al., «Association of Powder Use in the Genital Area With Risk of Ovarian Cancer»; «Journal of the American Medical Association», 2020. Vol. 323(1), pp. 49–59.

[63] https://monographs.iarc.who.int/monographs-available/

[64] https://www.cancer.org/cancer/cancer-causes/general-info/known-and-probable-human-carcinogens.html

[65] Дослідів про можливий зв’язок каоліну чи кукурудзяного крохмалю з раком яєчників на даний момент практично не має.